Inschrijfformulier voor ‘Bijbelse reis met sportieve elementen’ Wanneer: 17-26 juni 2019 LET OP: Vul het formulier zorgvuldig in en rond het betaalproces volledig af. Na de betaling kom je weer terug op onze website. Vervolgens ontvang je een bevestiging per email. Mocht je deze niet ontvangen hebben, neem dan contact met ons op. Bij aanmelding dient meteen een aanbetaling van €100,- plaats te vinden. Tien weken voor de reis wordt de eindfactuur gestuurd voor het restbedrag à €1495,-.Algemene gegevensNaam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad E-mailadres* Telefoon Mobiel* Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geboorteplaats Kerkelijke achtergrond* CGK HHK PKN GG Bijzonderheden* Geen Dieet Allergie Handicap Kamer delen met: In het bezit van BHV/EHBO diploma* Ja Nee Mag je e-mailadres gebruikt worden op de adressenlijst?* Ja Nee ReisgegevensNaam reis en data* 'Bijbelse reis met sportieve elementen' van D.V. 17-26 juni 2019 'Grensverleggende reis' van D.V. 22-31 juli 2019 'Reis van Noord naar Zuid en Jordanië' van D.V. 22 juli - 3 augustus 2019 Nood-telefoonnummer in Nederland tijdens verblijf* Paspoortnummer* Geldig tot en met* DD dash MM dash JJJJ Plaats van afgifte LET OP: Je dient in bezit te zijn van een geldig paspoort dat bij vertrek uit Israël nog tenminste zes maanden geldig is. Graag een kopie van het paspoort sturen naar: israel@lcj.nl.Kosten/verzekeringenHeb je een doorlopende reis- en/of annuleringsverzekering?* Ja Nee Zo ja, vul dan ook de volgende gegevens in:Reisverzekering bij maatschappij: Polisnummer reisverzekering: Annuleringsverzekering bij maatschappij: Polisnummer annuleringsverzekering: Naam alarmcentrale: Telefoonnummer alarmcentrale: Je kunt via het reisbureau Idoed een reis- en/of annuleringsverzekering afsluiten. Standaard verzekerd zijn hulpverlening en onvoorziene uitgaven, bagagedekking (50 euro eigen risico), medische kosten en een ongevallendekking. Zie de prijzen hiervoor hieronder. LET OP: de poliskosten betaal je maar 1 keer, ook als je beide verzekeringen afsluit; het totaalbedrag is dus maximaal €131,74.Annuleringsverzekering*Premie €108,27. Poliskosten €5,00 per boeking. Ja Nee Reisverzekering*Premie €18,47. Poliskosten €5,00 per boeking. Ja Nee Akkoord totale reissom* Ja, ik wens te boeken voor €1595,- plus evt. kosten voor verzekering(en)Overige opmerkingenInschrijfgeld Israëlreis* Prijs: Totaal € 0,00 CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
